成果授权编号（未申请/未授权不填）

拟转化金额

万元

拟申请转化方式

□向他人转让 □向他人许可 □自行投资实施转化

□与他人共同实施转化□作价投资

第一完成人

所在二级单位

手机

其他完成人

受让单位

单位联系人及手机

第一完成人承诺

本人承诺将遵守国家和学校的相关文件规定，与受让单位不存在特殊利益关系或不当利益关联。

承诺人签字： 年 月 日

需提交附件材料

①若有除山西中医药大学外的权利人，需提供其同意转让的证明材料；

②《技术转让合同》或《作价入股合作协议》文本；（技术转移实施费用由受让方承担须写入合同条款）；

③专利或软著登记证书复印件或技术秘密说明书一份；

④受让方三证复印件加盖公章（营业执照+税务登记+组织机构代码证副本）。

所在学院（部）意见

负责人签字： 年 月 日

（单位公章）

科技处意见

负责人签字： 年 月 日

（单位公章）

备注

一式两份，科技处一份，二级单位一份；